מחליפי ניתוח בביטוחים פרטיים: הפרצה שיכולה לעלות לכם ביוקר

בעת מעבר בין חברות ביטוח בריאות פרטיות, אחד הסעיפים שנבחנים לעומק הוא סעיף הניתוחים – גובה הכיסוי, אפשרות בחירת מנתח, אשפוז פרטי ועוד. אך יש סעיף אחד שנמצא מתחת לרדאר הציבורי – והוא החזר עבור טיפול מחליף ניתוח.

למרות שמדובר באלטרנטיבה חשובה ומקובלת רפואית – כמו הזרקות PRP, גלי הלם או כל טיפול אחר שמטרתו להחליף ניתוח ולחסוך אשפוז, סיכון וסבל – הכיסוי הביטוחי לגביו אינו מוגדר באופן ברור, והבעיה האמיתית היא שאין רגולציה שמגבילה את החברות בהגדרת גובה ההחזר.

חוזר הפיקוח על הביטוח אינו מגדיר את גובה ההחזר לטיפול מחליף ניתוח. הוא כן קובע כלל עקרוני שלפיו אם טיפול מחליף ניתוח מוגדר כתחליף רפואי מקובל לניתוח שהמבוטח היה זכאי לו, אזי הוא זכאי להחזר. אלא שכאן מתחילה הבעיה – כמה בדיוק יוחזר? ומה מונע מחברת הביטוח להגביל את הסכום?

בחברת הראל למשל, ההחזר לטיפול מחליף ניתוח מחוץ להסדר נגזר ממחיר הניתוח עצמו, ולרוב מגיע עד 100% ממחיר הניתוח.

לעומת זאת, AIG נוקטת גישה שונה. היא יצרה מחירון עצמאי ונפרד לפרוצדורות שמוגדרות כ"תחליפי ניתוח", שבו גובה ההחזר נמוך משמעותית ולעיתים עומד על פחות מ-50% ממחיר הניתוח עצמו.

ראו את הבדלי הנוסח בין חברות הביטוח:

בהראל, ההחזר עבור טיפול מחליף ניתוח אצל נותן שירות שאינו בהסכם מוגדר בפוליסה באופן הבא: "החזר עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל." כלומר, תקרת ההחזר לטיפול מחליף נגזרת ממחיר הניתוח שהטיפול נועד להחליף. זו גישה שמעניקה ודאות למבוטח ומייצרת יחס שקוף והוגן בין טיפול לבין ניתוח.

לעומת זאת, ב-AIG ההחזר מוגדר כ"עד הסכום הקבוע במחירון המפורסם באתר החברה." כלומר, אין קשר מחייב בין גובה ההחזר לבין עלות הניתוח עצמו. AIG מנהלת מחירון עצמאי לפרוצדורות שמוגדרות כמחליפי ניתוח, ולפי אותו מחירון – ההחזרים נמוכים לעיתים בעשרות אחוזים ממחיר הניתוח.

מבלי להכיר את הנתונים לעומק, קשה עד בלתי אפשרי להבין את המשמעות השונה של הנוסחים.

לדוגמה, עבור פרוצדורה כמו שחזור רצועה צולבת – מחיר ההחזר על ניתוח עומד על 36,710 ש"ח, בעוד שהחזר עבור טיפול מחליף ניתוח באותה פרוצדורה עומד על 18,355 ש"ח בלבד.

מצורפות כאן שתי טבלאות מתוך אתר AIG – האחת עבור ניתוחים, והשנייה עבור טיפולים מחליפי ניתוח – המציגות את הפערים הברורים:

[טבלת תחליפי ניתוח – AIG]

[טבלת ניתוחים – AIG]

הפערים מובהקים ובלתי ניתנים לפספוס. מדובר בפרקטיקה שיכולה להיראות תמימה – אך בפועל מדובר בפרצה רגולטורית שמותירה את המבוטח חשוף לפערים של עשרות אחוזים בהחזר, ובמקרים מסוימים – לאלפי שקלים שלא יוחזרו.

הסכנה האמיתית אינה רק במה שנעשה כיום, אלא במה שיכול להיעשות בעתיד. כיוון שהמחירון הזה אינו מופיע בפוליסה ואינו מעוגן רגולטורית, החברה יכולה לעדכן אותו בכל עת ולשנות את הסכומים כרצונה. אין מניעה מלהפחית תעריף החזר מסוים מ-18,000 ש"ח ל-5,000 ש"ח. ההחלטה כולה בידי חברת הביטוח, ללא בקרה חיצונית.

המבוטח מגלה את הנתונים האלו רק בדיעבד – כאשר כבר עבר את הטיפול וביקש החזר. גם מרבית הסוכנים אינם מודעים להבדלים האלו, משום שהם לא מופיעים בפוליסה באופן מפורש, אלא מסתתרים בטבלאות פנימיות באתר החברה.

נכון להיום ייתכן והנזק לרוב המבוטחים אינו דרמטי, בעיקר משום שרובם מבצעים טיפולים דרך ספקי הסדר – ושם גובה ההחזר מלא.

הבעיה צצה כאשר מבוטח בוחר ברופא פרטי שאינו בהסכם – בדיוק בנקודה שבה ההחזר אמור להוות תחליף אמיתי וראוי.

תיאורטית, מגבלת הסכום אכן יכולה שלא להספיק למבוטח, אך יחד עם זאת יכולה גם להספיק. תחום מחליפי הניתוח הוא התחום הדינמי ביותר בעולם הביטוח, כל שנה מכניסים פרוצדורות חדשות לבעיות חדשות.

מה חשוב לבדוק לפני שבוחרים ביטוח? ראשית, להבין איך מחושב ההחזר עבור טיפולים מחליפי ניתוח מחוץ להסדר. שנית, לבדוק אם יש מחירון פנימי ואם הוא מפורסם ושקוף. ולבסוף, לוודא אם החברה מתייחסת למחיר הניתוח כבסיס להחזר – או שמדובר במחירון עצמאי שמגביל את הסכום.

להלן בדיקה שערכנו לגבי כל חברות הביטוח בישראל אשר משווקות לציבור ביטוח ניתוחים בישראל

חברת ביטוח	הגדרה בפוליסה	קיים מחירון באתר החברה	משמעות למבוטח
הראל	החזר עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל	קיים מחירון (לינק)	המחירון זמין רק למבוטחים המחזיקים כיסוי לניתוחים בישראל דרך האיזור האישי. המידע אינו זמין ושקוף לציבור הרחב.
AIG	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. תקרות מחליפי ניתוח נמוכות ב-50% מתקרות ניתוח.
כלל	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. לא קיימת הפרדה בין ניתוחים למחליפי ניתוח. ככל הנראה ההחזר יהיה 100% מתקרת הניתוח.
הפניקס	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	לא קיים מחירון	בהיעדר מחירון לא ניתן לקבוע אם קיימות תקרות שונות למחליפי ניתוח.
מנורה	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. לא קיימת הפרדה בין ניתוחים למחליפי ניתוח. ככל הנראה ההחזר יהיה 100% מתקרת הניתוח.
מגדל	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. לא קיימת הפרדה בין ניתוחים למחליפי ניתוח. ככל הנראה ההחזר יהיה 100% מתקרת הניתוח.
ביטוח ישיר	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. לא קיימת הפרדה בין ניתוחים למחליפי ניתוח. ככל הנראה ההחזר יהיה 100% מתקרת הניתוח.
הכשרה	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. לא קיימת הפרדה בין ניתוחים למחליפי ניתוח. ככל הנראה ההחזר יהיה 100% מתקרת הניתוח.
איילון	עד הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה	קיים מחירון (לינק)	המידע זמין ונגיש. לא קיימת הפרדה בין ניתוחים למחליפי ניתוח. ככל הנראה ההחזר יהיה 100% מתקרת הניתוח.

לסיכום, הסיפור הזה הוא תזכורת לכך שבתחום הביטוח, השטן נמצא בפרטים הקטנים. דווקא סעיפים שנראים שגרתיים או טכניים יכולים להסתיר הבדלים של עשרות אחוזים בגובה ההחזר – ולעיתים אלפי שקלים שהמבוטח לא יקבל רק מפני שלא ידע לשאול את השאלות הנכונות.

פוסט משותף של אליעד תמיר ואוראל זר.

אליעד תמיר הוא אנליסט בריאות וסיכונים, חוקר פוליסות פרטיות ומנהל את בלוג “השמיכה”. משמש כבודק תוכנה וכאנליסט ראשי בתחום ביטוחי הבריאות.

אוראל זר הוא אנליסט בריאות ומומחה לפוליסות ניתוחים בישראל. משמש כמנהל פרויקטים והדרכה בחברה מובילה בתחום.