סיעודי, אבל לא זכאי: כך החמרת התקנות פגעה בזכויות המבוטחים

הקדמה

הביטוח הסיעודי הקבוצתי מעניק כיסוי לכ-4.9 מיליון מבוטחי קופות החולים בישראל. בשנת 2016 התקבלה החלטה מבורכת לאחד את תנאי הביטוח הסיעודי בין כל ארבע קופות החולים. האחדה זו הפכה את הביטוח לשקוף יותר, ואפשרה מעבר קל יותר בין הקופות.

בנוסף, התקנון שנקבע באותה שנה יצר התאמה בין ההגדרה הקלינית של מצב סיעודי לבין ההגדרה הביטוחית – דבר חשוב במיוחד, שכן המשמעות הייתה שהזכאות לקצבה התבססה על מצבו הרפואי של המבוטח, ולא על הגדרות ביטוחיות מסורבלות. במילים אחרות: נעשה כאן מאמץ שמי שסיעודי מבחינה רפואית – יקבל קצבת סיעוד.

עם זאת, מסיבות שונות, התברר לאורך השנים שהביטוח הסיעודי מתקשה לעמוד בתשלומים לכלל התביעות ולהישאר יציב מבחינה אקטוארית. בשל כך, בשנת 2024 הוחמרו תנאי הזכאות לקבלת קצבת סיעוד.

כתוצאה מהמהלך הזה, נוצר מצב מדאיג: גם אדם שמוגדר סיעודי לפי כל קנה מידה רפואי – עשוי שלא להיות זכאי לקצבה לפי התקנון החדש, בשל התנאים המחמירים שנקבעו.

רבים פונים אליי בשאלה מה המשמעות המעשית של השינוי. לכן, אדגים אותה כעת – בתקווה שהדוגמאות יסייעו להבין את ההשלכות של התקנות החדשות. אציין כי קיימות החמרות נוספות שאינן נידונות כאן, בשל קוצר היריעה.

הביטוח הסיעודי מתייחס לשש פעולות יומיומיות בסיסיות, המשמשות להערכת היכולת התפקודית של אדם. בדברים הבאים אציג כיצד השתנה נוסח התקנון של קופות החולים, ואמחיש את ההחמרה שחלה בהגדרות הפעולות. לפי התקנות החדשות, חלה החמרה משמעותית בתנאים לקבלת "נקודה" עבור כל פעולה – שהיא הבסיס להכרה באדם כסיעודי. בואו נבחן את הדברים באופן ברור ומסודר:

לקום ולשכב: פעולה זו מתארת את היכולת לעבור ממצב של שכיבה לישיבה או לעמידה – כלומר, לקום מהמיטה או מכיסא (כולל כיסא גלגלים).בהגדרה המקורית נדרש שהמבוטח יבצע את הפעולה באופן עצמאי, ללא סיוע חיצוני. הדגש היה על היכולת הפיזית האישית של האדם.

לעומת זאת, לפי ההגדרה החדשה – נקבע במפורש ששימוש עצמאי בעזרי עזר לא ייחשב כחוסר יכולת. כלומר, אם אדם מצליח לקום מהמיטה או מהכיסא בעזרת מיטה מתכווננת, מעקה או כיסא עם מנגנון הרמה – הוא ייחשב כעצמאי בביצוע הפעולה.

להתלבש ולהתפשט:לפי ההגדרה המקורית, כדי להיחשב עצמאי – היה על המבוטח להצליח ללבוש בגדים מכל סוג: חולצה, מכנסיים, נעליים, כולל שימוש בכפתורים, רוכסנים וכדומה.

לעומת זאת, על פי ההגדרה החדשה והמחמירה – די בכך שהמבוטח מצליח להתלבש לבד בבגדים שמותאמים למגבלותיו. לדוגמה: אם הוא מצליח ללבוש חולצה עם סקוטש במקום חולצה עם כפתורים – הוא ייחשב כעצמאי.

אני מניח שבשלב הזה כבר מתחילים להרגיש את האבסורד שבהגדרות החדשות. במילים פשוטות – לוקחים את הקושי התפקודי, מציעים לו פתרון טכני (כמו מיטה מתכווננת או חולצה עם סקוטש), ואז טוענים שהבעיה נפתרה – ולכן אין הצדקה לקצבה.

כדי לחדד את הנקודה – נמשיך עם עוד כמה דוגמאות:

להתרחץ:

לפי ההגדרה המקורית, פעולת הרחצה כללה את כל התהליך – כניסה למקלחת, רחצה עצמה, ויציאה ממנה. לעומת זאת, בגרסה המחמירה – ההתמקדות היא רק בפעולת הרחצה עצמה, תוך התעלמות מהשלבים של הכניסה והיציאה. כלומר, אם אדם לא מצליח להיכנס או לצאת בעצמו מהמקלחת, אך ברגע שהוא כבר בפנים הוא מצליח להתרחץ – הוא ייחשב כעצמאי בביצוע הפעולה.

בנוסף, גם אם הוא לא מצליח להתרחץ בעצמו אבל כן מצליח בעזרת עזרים כמו כיסא רחצה או מוטות אחיזה - אז הוא ייחשב כעצמאי בביצוע הפעולה.

לאכול ולשתות:

לפי ההגדרה המקורית, מבוטח נחשב עצמאי רק אם הצליח לאכול ולשתות בכוחות עצמו, ללא כל סיוע. על פי ההגדרה החדשה והמחמירה – גם אם האדם אינו מצליח לאכול לבד, תיבדק האפשרות להיעזר בעזרים. אם בעזרת האביזרים הוא מצליח לאכול – הוא ייחשב כעצמאי. למשל: בעבר, אישה עם רעד חזק בידיים, שלא הצליחה לאכול בכף רגילה – הייתה יכולה להיחשב כסיעודית. היום, אם היא מצליחה לאכול לבד בעזרת כף מותאמת או מייצב יד – היא לא תיחשב סיעודית.

ניידות: לפי ההגדרה המקורית, אדם נחשב נייד גם אם הסתייע באביזרים כמו מקל הליכה, הליכון או כיסא גלגלים.עם זאת, ברגע שנדרש סיוע של אדם אחר – אפילו באופן חלקי – הוא נחשב כסיעודי ביחס לפעולת הניידות. לעומת זאת, לפי ההגדרה החדשה והמחמירה – גם אם אדם נעזר באביזרים רוב הזמן, וזקוק לעזרת אדם אחר בחלק מהזמן – הוא עדיין ייחשב כעצמאי. כלומר, אין התחשבות במאמץ, בקשיים טכניים או בצורך בסיוע נקודתי.

דוגמה להמחשה: יהודית, בת 82, מתניידת בבית באמצעות כיסא גלגלים ממונע. אך בשל סף גבוה בדלת השירותים, מישהו צריך לעזור לה לעבור אותו. בעבר, הצורך בעזרה הזו היה עשוי להוביל להכרה בה כ"לא עצמאית".היום – לאחר ההחמרה – כל עוד יהודית מצליחה לנוע בעצמה ברוב הזמן, גם אם יש לה קושי במעברים מסוימים, היא תיחשב כעצמאית בניידות, ולכן לא תעמוד בתנאי הסיעוד.

לסיכום

במאמר זה סקרנו את ההחמרה בתנאי הזכאות לביטוח הסיעודי הקבוצתי שנכנסה לתוקף בשנת 2024.

הצגנו כיצד שינויים בהגדרות הפעולות היומיומיות צמצמו את הזכאות לקצבה, גם עבור מבוטחים במצב תפקודי קשה. אני סבור כי מבין כל הפעולות שבהן יכול היה לנקוט המפקח על מנת לאזן את מצב הקופות, נבחרה הדרך הכי פחות אופטימלית - זו של פגיעה בתנאי הזכאות והרחקת נוסח התקנון מן ההגדרה הקלינית של המצב הסיעודי.

אליעד תמיר הוא אנליסט בריאות וסיכונים, חוקר פוליסות בריאות פרטיות ומנהל את בלוג “השמיכה”